Roturas de manguito rotador. Reparación artroscópica

El hombro es una articulación de gran movilidad en la que la cabeza del húmero se articula con la cavidad glenoidea, siendo ésta última mucho más pequeña que la primera, por lo que está reforzada por una serie de estructuras que le dan estabilidad (ligamento glenoideo ó labrum, tendones, músculos y cápsula aricular). Debido a su gran movilidad y a esa diferencia de tamaño eentre la cabeza del húmero y la cavidad que la acoge, son frecuentes las lesiones (en forma de luxaciones ó lesiones ligamentosas).

El SÍNDROME SUBACROMIAL consiste en un proceso en el que el tendón del supraespinoso roza contra el borde inferior del acromion produciendo dolor al separar el brazo del cuerpo (este dolor aumenta al sobrepasar los 90º) y al llevarlo hacia detrás. Los pacientes acuden a la consulta refiriendo dificultad para levantar el brazo (lo cual les dificulta peinarse, comer, etc...) y llevarlo hacia la espalda (lo cual hace difícil el vestirse y, en el caso de las mujeres, abrocharse el sujetador). La solución quirúrgica consiste en limar mediante una fresa ese exceso de hueso para hacer sitio al tendón y evitar ese roce (acromioplastia). En ocasiones ese roce contínuo del tendón contra el hueso puede hacer que el tendón se rompa (lo que se llama una ROTURA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES), por lo que además de limar el hueso (acromioplastia) deberemos proceder a coser el tendón roto (sutura del manguito de los rotadores).

Para ello realizamos una técnica artroscópica que consiste en colocar unos anclajes en el espesor del hueso, los cuales llevan enhebradas unas suturas. Al pasar dichas suturas por el espesor del tendón y, tras hacer un nudo corredizo, se consigue poner en contacto el tendón roto con el punto donde hemos colocado el anclaje, quedando así el tendón suturado. Creo que con unas imágenes y un video quedará más claro.








A continuación os muestro un vídeo donde se ve claramente explicado el proceso.

Inestabilidad de hombro. Tratamiento artroscópico.

 El hombro es una articulación de gran movilidad en la que la cabeza del húmero se articula con la cavidad glenoidea, siendo ésta última mucho más pequeña que la primera, por lo que está reforzada por una serie de estructuras que le dan estabilidad (ligamento glenoideo ó labrum, tendones, músculos y cápsula aricular). Debido a su gran movilidad y a esa diferencia de tamaño entre la cabeza del húmero y la cavidad que la acoge, son frecuentes las lesiones (en forma de luxaciones ó lesiones ligamentosas).

De forma general vamos a hablar de 3 patologías: las INESTABILIDADES de hombro, el SINDROME SUBACROMIAL y las ROTURAS del MANGUITO de los ROTADORES.

Las INESTABILIDADES DE HOMBRO corresponden a aquellas situaciones en las que el paciente acude a la consulta diciendo que el hombro se le sale ó que tiene sensación de que se le sale. Generalmente han tenido algún episodio de luxación (bien en el ámbito laboral y/o deportivo). Lo que ocurre cuando un hombro se sale del sitio es que desgarra la zona por donde se luxa, de manera que, si no cicatriza como debe, queda una zona laxa por donde el hombro se sale cada vez con más facilidad. Habitualmente los hombros se salen hacia delante, ya que por detrás es más difícil debido al tope que hace la escápula y el acromion. Ante la sospecha realizamos una RMN que suele confirmar la lesión y animamos al paciente a operarse (es relativamente urgente, ya que si no se operan, estas lesiones suelen empeorar y hacen cada vez más difícil la reparación). La reparación se hace mediante artroscopia y lo que se busca es volver a colocar todo ese tejido desgarrado en el lugar en el que debería estar mediante unos arpones que se colocan dentro del hueso y cosen el tejido como si fuera un fruncido. El paciente tiene que estar inmovilizado con un cabestrillo durante 4 semanas y después iniciar tratamiento de fisioterapia durante un par de meses, por lo que el periodo total de recuperación para este tipo de lesiones es de 3 meses aproximadamente.

En las siguientes ilustraciones se puede observar el mecanismo de luxación de un hombro y el por qué de los sucesivos episodios tras un primer accidente.










Si los ligamentos glenohumerales cicatrizan por sí solos en una mala posición quedarán laxos, favoreciendo que el hombro se salga una y otra vez. Con cada episodio la lesión se hará mayor, llegando incluso a afectar a la zona posterior de la cabeza del humero (lesión de Hill-Sachs) y a la zona anterior de la cavidad glenoidea (lesión de Bankart óseo). Estas lesiones harán que la reparación sea técnicamente cada vez más difícil, de ahí la relativa urgencia en reparar estas lesiones cuanto antes.
Por último podéis ver un vídeo donde se explica lo anteriormente dicho y un caso práctico de reparación de una inestabilidad anterior en sus fases iniciales.

Fracturas de meseta tibial

La articulación de la rodilla está formada por 3 huesos (fémur, tibia y rótula). La parte del fémur que se articula con la tibia son los cóndilos femorales externo e interno, los cuales a través de los meniscos se apoyan sobre las mesetas tibiales externa e interna.

Habitualmente las mesetas tibiales se fracturas bien por un golpe directo, por compresión del fémur sobre la tibia ó por una combinación de ambos mecanismos (lo típico es un mecanismo exagerado de varo/valgo haciendo deporte ó tras un atropello en el que el guardabarros golpea la rodilla).

A continuación os muestro en un pequeño esquema los distintos tipos de fracturas a los que nos podemos enfrentar en la práctica diaria:

Como podréis observar en todos los casos se procede a recolocar el fragmento en su sitio y a sintetizarlo mediante placas y tornillos utilizando cirugía abierta convencional. Pues bien,  en mi experiencia, todas aquellas fracturas en las que el componente principal es de hundimiento del fragmento sin un gran desplazamiento del mismo, se pueden reparar vía artroscópica. con ello conseguimos una reducción más anatómica de la fractura (ya que sehace bajo una visualización directa de la articulación) y un menor daño iatrogénico (al no tener que abrir la articulación), con lo que el posoperatorio es más llevadero y la recuperación del paciente es más rápida. (en la ilustración serían los casos 2 y 3). Para ello utilizamos una guía tibial de LCA y procedemos a empujar el fragmento desde abajo bajo visión artroscópica. Posteriormente realizamos una osteosíntesis con 2 tornillos canulados bajo control radioscópico que sirven de sosten al fragmento.
A continuación os presento un vídeo donde podéis ver el procedimiento quirúrgico.

Rotura del ligamento cruzado anterior (LCA): reparación artroscópica.

Los LIGAMENTOS CRUZADOS son dos: el Ligamento Cruzado Anterior (LCA) y el Ligamento Cruzado Posterior (LCP). El LCA se dirige de abajo a arriba, de delante a atrás y de dentro a fuera. El LCP se dirige de abajo a arriba, de fuera a dentro y de atrás a delante.



El LCP se lesiona mucho más raramente y es menos frecuente el tener que repararlo. El ligamento que más frecuentemente se lesiona es el LCA. Una vez se rompe, no es capaz de cicatrizar por sí solo, por lo que la única manera de repararlo es sustituirlo por uno nuevo, lo que en términos médicos se denomina PLASTIA (bien extrayendo un injerto del propio paciente ó bien utilizando un injerto de cadaver). El utilizar un injerto del paciente ó de cadaver está sujeto a constante discusión. Por un lado, los que defienden el uso de injerto del paciente dicen que de esta manera se evita el rechazo, la falta de cicatrización del injerto y la posible transmisión de enfermedades, mientras que los que defienden el uso de injerto de cadaver alegan que se acorta la cirugía, se evita el tener que ocasionar un daño al paciente para extraerle el injerto y además no se han encontrado con rechazos. En nuestro caso particular solemos utilizar uno ú otro en función de la disponibilidad de donantes y de las exigencias de tipo económico del caso en particular.

De todas formas la pregunta que nos debemos hacer es: ¿deben repararse todas las roturas de LCA?. De nuevo debemos centrarnos tan sólo en las sensaciones del paciente, pero en este caso ser mucho más exigentes que con los meniscos. Si el paciente refiere cualquier tipo de molestia (habitualmente el paciente suele referir sensación de FALLO ó PÉRDIDA DE FUERZA al bajar escaleras, cuestas,...) que le incapacite para hacer una vida normal, debemos recomendarle la cirugía (ya que si no, una inestabilidad de rodilla, por ligera que sea, desembocará en una artrosis de rodilla precoz). Evidentemente tras una buena exploración clínica debemos confirmar la lesión mediante RMN. En ocasiones la RMN es normal: esto suele deberse a lo que se conoce como un ligamento incompetente, es decir, el ligamento está entero pero está distendido, "dado de sí", por lo que en imágenes aparece como un ligamento íntegro, pero en realidad no cumple su función (es como un muelle dado de sí que se estira pero ya no recupera su forma original).
Una vez nos hemos decidido a practicar una artroscopia reparadora, debemos elegir entre una plastia de tendón rotuliano ó de semitendinoso y recto interno. Nosotros realizamos una ú otra en función del tipo de paciente (edad, sexo, grado de actividad deportiva,...). En ambos casos conseguimos buenos resultados. Eso sí, se requiere un ingreso hospitalario de 48-72 h, con tratamiento antibiótico intravenoso y analgésico. El paciente se va a su casa caminando con muletas sin apoyar la pierna en el suelo. A los 10-15 días se retiran los puntos en la consulta, se solicita fisioterapia y se autoriza la carga de peso. El tiempo medio de recuperación es de 4-6 meses (siempre en función del paciente, del tipo de actividad deportiva que realice, etc...).






A continuación os muestro un vídeo explicativo de la técnica:

Meniscectomía / sutura meniscal

En el caso de la rodilla, la práctica clínica habitual (aunque no la única) se centra en la reparación de dos estructuras: los MENISCOS y los LIGAMENTOS CRUZADOS.

 Los MENISCOS son dos estructuras de fibrocartílago (externo e interno) en forma de C cuya función es adaptar la forma redondeada del fémur a la forma plana de la tibia. Tienen, por tanto, la función de amortiguador y de estabilizador de la rodilla. Además, en un corte transversal, hay que distinguir 2 zonas: la zona ROJA (es la zona periférica del menisco a la que llega sangre y tiene, por tanto, capacidad de cicatrizar) y la zona BLANCA (es la zona interna, sin sangre y sin capacidad de cicatrizar).

Los meniscos se pueden lesionar bien por causa traumática (es típico de deportistas o trabajadores que requieran esfuerzo físico) o por causa degenerativa (típico de gente más mayor que tienen ya un menisco más envejecedido y que se lesionan por un mal gesto). Una vez diagnosticada la rotura de menisco (habitualmente tras explorar al paciente y realizar una RMN) hay que decidir qué hacer.

En primer lugar, no todas las roturas de menisco se operan. En nuestro Centro siempre le hacemos al paciente la misma pregunta: ¿tiene usted molestias que le impidan hacer una vida normal?. Si la respuesta es afirmativa, entonces nos decidimos a hacer una artroscopia (en caso contrario pautamos un tratamiento mediante reposo relativo, analgésicos y fisioterapia). Una vez que hemos decidido hacer la artroscopia, optamos por hacer una meniscectomía (quitar tan sólo la parte dañada) si la rotura es en zona blanca, el paciente es mayor de 40 años y la forma de la rotura hace imposible suturarla. De otra manera, siempre que hacemos una artroscopia de rodilla intentamos la sutura meniscal (sobre todo en roturas en zona roja y en pacientes jóvenes). El hacer una meniscectomía conlleva una recuperación del paciente más rápida, aunque tiene como consecuencia la posible aparición de una artrosis precoz al faltar un trozo de menisco, mientras que la sutura meniscal tiene una recuperación más lenta (hay que darle tiempo al menisco a que cicatrice), pero se evita la posible aparición de una artrosis al conservarse todo el menisco.

A continuación os voy a mostrar en 2 vídeos:  una meniscectomía y una sutura meniscal

Técnicas artroscópicas

En primer lugar daros la bienvenida a este blog en el cual pretendo transmitir mi experiencia en el campo de la artroscopia. Iremos publicando distintas técnicas en las que no sólo pretendo dar una descripción de las mismas a modo de enciclopedia sino también contaros pequeños trucos y en qué pasos suelo encontrar yo más dificultades y mi manera de solucionarlas. Espero que os sirva de provecho y además deciros que cualquier comentario ó idea que queráis transmitir es bien recibida.
Ahora paso a describir un poco por encima las secciones que tengo previsto abarcar:
- artroscopia de rodilla (meniscectomía, sutura de menisco, dealineaciones de rótula, perforaciones para lesiones cartilaginosas, empleo de Condrocelect para lesiones condrales, mosaicoplastia, reparaciones de LCA empleando HTH y semitendinoso, reparación de fracturas de meseta y espinas tibiales...)
- artroscopia de hombro (inestabilidades, lesiones de SLAP, coracoplastias, acromioplastias, roturas de manguito, reparaciones de lesiones AC utilizando ligamento coracoacromial, artrosis AC,...)
- artroscopia de cadera (capsulotomía amplia, lesiones de CAM y PINCER, reanclaje del labrum,...)
- artroscopia de tobillo (fracturas de pilón tibial, osteocondritis, extracción de cuerpos libres, resección de osteofitos, artrodesis subastragalinas,...)
Todo esto implica un montón de trabajo (preparar los vídeos, escribir los artículos, responder a preguntas,...), pero creo que merece la pena. Además tengo previsto (si me quedan fuerzas) hacer un curso con cadaver anual eminentemente práctico en el que contemos con los mejores especialistas. En fin, ya os iré contando. Bienvenidos. Un saludo.